Medicare-Vorteil: Verfolgen Sie das Geld hinter Amerikas am schnellsten wachsendem Gesundheitsprogramm

**Von Ezekial** | *Das große Ganze* # Medicare-Vorteil: Verfolgen Sie das Geld, das hinter Amerikas am schnellsten wachsendem Gesundheitsprogramm steckt Bis 2026 sind mehr als 33 Millionen Amerikaner – mehr als die Hälfte aller Medicare-Leistungsempfänger – bei Medicare Advantage-Plänen angemeldet. Das ist ein Anstieg von nur 19 % im Jahr 2007. Die Verschiebung stellt eine der bedeutendsten Veränderungen im amerikanischen Gesundheitswesen seit der Gründung von Medicare dar, doch nur wenige wissen, wer bei dieser massiven Umverteilung öffentlicher Ressourcen tatsächlich gewinnt. Die Antwort ist nicht das, was die Fernsehwerbung suggeriert.

## Die grundlegende Architektur Medicare Advantage, genannt Teil C, ermöglicht es privaten Versicherungsunternehmen, mit der Bundesregierung einen Vertrag über die Bereitstellung von Medicare-Leistungen abzuschließen. Anstelle der herkömmlichen Medicare-Versicherung (Teile A und B sowie eine zusätzliche Medigap-Versicherung) erhalten Leistungsempfänger ihren Versicherungsschutz über einen privaten Versicherer. Die Regierung zahlt diesen Unternehmen einen festen Betrag pro Teilnehmer – derzeit durchschnittlich 12.832 US-Dollar pro Jahr. Die Theorie war einfach: Private Unternehmen würden hinsichtlich Effizienz und Qualität konkurrieren und eine bessere Pflege zu geringeren Kosten anbieten. Die Marktkräfte würden Verschwendung disziplinieren. Senioren würden mehr Auswahl bekommen. So hat es nicht funktioniert. ## Der Zahlungsvorteil Stattdessen geschah Folgendes: Medicare Advantage-Pläne kosten die Bundesregierung jetzt etwa 22 % mehr pro Leistungsempfänger, als herkömmliche Medicare-Pläne für dieselbe Person kosten würden. Das geht aus der Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) hervor, dem eigenen Beratungsgremium des Kongresses. Rechnen Sie nach. Bei 33 Millionen Eingeschriebenen zu je 12.832 US-Dollar sprechen wir von 423 Milliarden US-Dollar, die jährlich an private Versicherer fließen. Diese Prämie von 22 % bedeutet, dass die Steuerzahler jedes Jahr etwa 93 Milliarden US-Dollar mehr zahlen, als wenn dieselben Personen traditionelle Medicare-Leistungen erhalten würden. Zum Vergleich: Diese jährliche Überzahlung in Höhe von 93 Milliarden US-Dollar entspricht dem gesamten Ermessenshaushalt des Bildungsministeriums. Jährlich. Wie ist das passiert? Das Zahlungssystem weist einen grundlegenden Fehler auf: Es belohnt Pläne, die ihre Patienten auf dem Papier kränker aussehen lassen. Pläne erhalten höhere Zahlungen für Teilnehmer mit häufiger diagnostizierten Erkrankungen. Ein Bericht des Generalinspektors des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste aus dem Jahr 2024 ergab, dass Medicare Advantage-Pläne Diagnosecodes meldeten, die im Jahr 2023 zusätzliche Zahlungen in Höhe von 27,3 Milliarden US-Dollar generierten – Codes, die nicht durch medizinische Unterlagen belegt wurden. Dabei handelt es sich nicht um Betrug im strafrechtlichen Sinne. Es ist das System, das genau so funktioniert, wie es entworfen wurde. Wenn Sie für erkrankte Patienten mehr bezahlen, können Pläne den Krankheitsverlauf sehr gut dokumentieren. ## Wer profitiert: Die klaren Gewinner Die Versicherungen profitieren enorm. UnitedHealthcare, der größte Medicare Advantage-Anbieter mit über 8 Millionen Teilnehmern, meldete im Jahr 2025 einen Umsatz von 22 Milliarden US-Dollar aus seinem Medicare Advantage-Geschäft. Humana, das etwa 75 % seines Umsatzes mit Medicare Advantage erzielt, verzeichnete zwischen 2020 und 2025 eine Verdreifachung seines Aktienkurses. Die Vergütung der Führungskräfte spiegelt diese Gewinne wider. CVS Health (dem Eigentümer von Aetna, einem großen Medicare Advantage-Anbieter) zahlte seinem CEO im Jahr 2024 22,8 Millionen US-Dollar. Der CEO der UnitedHealth Group erhielt 23,5 Millionen US-Dollar. Dabei handelt es sich nicht um Start-ups oder risikofreudige Unternehmungen. Hierbei handelt es sich um Unternehmen, denen vom Bund garantierte Beträge gezahlt werden. Auch die Marketingbranche profitiert. Wenn Sie über 60 sind, wissen Sie das aus erster Hand. Während des jährlichen Anmeldezeitraums (15. Oktober bis 7. Dezember) überfluten Medicare Advantage-Anzeigen das Fernsehen, die sozialen Medien und die Postfächer. Die Branche gab im Jahr 2025 schätzungsweise 4,8 Milliarden US-Dollar für Marketing aus – Geld, das aus Prämien stammt, die von den Steuerzahlern stammen. Auch gesunde, wohlhabende Senioren profitieren. Medicare Advantage-Pläne bieten in der Regel niedrigere Prämien als herkömmliche Medicare plus Medigap-Pläne und umfassen häufig Sehkraft-, Zahn- und Fitnessstudio-Mitgliedschaften. Für jemanden mit guter Gesundheit, der selten medizinische Versorgung in Anspruch nimmt, können diese Pläne finanziell vorteilhaft sein. Die 0-Dollar-Prämie-Pläne, die Joe Namath bewirbt, sind real – obwohl sie mit Kompromissen verbunden sind, die die meisten Menschen erst bemerken, wenn sie Pflege benötigen. ## Wer zurückbleibt Patienten mit schweren Erkrankungen müssen mit den schlimmsten Folgen rechnen. Medicare Advantage-Pläne nutzen Netzwerke, vorherige Genehmigungen und Nutzungsmanagement weitaus aggressiver als herkömmliche Medicare-Pläne. Eine Untersuchung des Finanzausschusses des Senats aus dem Jahr 2025 ergab, dass Medicare Advantage-Pläne im Jahr 2024 3,4 Millionen vorherige Genehmigungsanträge abgelehnt haben – 21 % aller Anträge. Für traditionelles Medicare ist keine vorherige Genehmigung erforderlich. Krebspatienten stellen fest, dass ihr bevorzugter Onkologe nicht im Netzwerk vertreten ist. Herzpatienten erfahren, dass der von ihnen benötigte Facharzt eine dreiwöchige Genehmigung benötigt. Menschen, die ihre Zeit zwischen zwei Staaten aufteilen, stellen fest, dass ihr Netzwerk nicht mit ihnen reist. Die Kaiser Family Foundation stellte fest, dass Medicare Advantage-Registrierte trotz der niedrigeren Prämien der Pläne aufgrund von Kosten- und Zugangsproblemen eher dazu neigen, die Pflege zu verzögern oder darauf zu verzichten. Bei schwerer Erkrankung berichteten 23 % der Teilnehmer von Medicare Advantage über Probleme bei der Nutzung ihrer Versicherung, verglichen mit 14 % bei der traditionellen Medicare-Versicherung. Begünstigte im ländlichen Raum geraten besonders unter Druck. Begrenzte Anbieternetzwerke in ländlichen Gebieten bedeuten, dass Medicare Advantage-Registrierte möglicherweise nur wenige oder keine netzwerkinternen Optionen für Spezialbehandlungen haben. Im Gegensatz dazu funktioniert traditionelles Medicare bei jedem Anbieter, der Medicare akzeptiert – bei fast allen. Ältere Menschen mit geringerem Einkommen stehen vor einer besonderen Falle. Medicare Advantage-Pläne sehen aufgrund dieser niedrigen Prämien oft attraktiv aus, aber die Höchstbeträge aus eigener Tasche können bis zu 8.850 US-Dollar für die netzinterne Pflege betragen. Jemand mit einem festen Einkommen, der eine schwere Krankheit entwickelt, kann mit katastrophalen Kosten rechnen. Bei herkömmlicher Medicare plus Medigap sind die Selbstbeteiligungskosten gut vorhersehbar und oft niedriger. ## Das umfassendere Systemversagen Das Medicare Advantage-Programm zeigt, wie Zahlungsstrukturen die Ergebnisse stärker beeinflussen als Absichten. Der Kongress wollte die Markteffizienz nutzen. Stattdessen haben wir ein System geschaffen, das: - Belohnt Versicherer eher für die Diagnosekodierung als für die tatsächliche Pflege - Anreize für die Auswahl gesünderer Begünstigter - Bestraft Schwerkranke mit Zugangsbeschränkungen - Zahlt privaten Unternehmen 22 % mehr für die Verwaltung von Leistungen, die herkömmliches Medicare zu geringeren Kosten bietet - Steckt Milliarden in Marketing und Vergütung von Führungskräften Die regulatorische Reaktion war vorhersehbar unzureichend. CMS verschärft Codierungsregeln; Pläne passen sich an. CMS erfordert Netzwerkadäquanzstandards; Pläne werden auf dem Papier eingehalten, während weiterhin Zugangsprobleme bestehen. Die grundlegende Zahlungsstruktur bleibt unverändert, da zu viele mächtige Interessen vom aktuellen System profitieren. ## Was Sie sehen sollten Mehrere Trends müssen beobachtet werden: Die Konsolidierung geht weiter. Versicherungsunternehmen kaufen Arztpraxen und schaffen so vertikal integrierte Systeme, bei denen der Versicherer, das Netzwerk und die Anbieter eine Einheit bilden. Dadurch entfällt der theoretische Marktwettbewerb, der Medicare Advantage überhaupt rechtfertigte. Der Kongress bemerkt endlich den Kostenunterschied. MedPAC hat empfohlen, die Medicare Advantage-Zahlungen auf das traditionelle Medicare-Niveau zu reduzieren – ein Vorschlag, der jährlich 93 Milliarden US-Dollar einsparen würde. Dagegen wird die Versicherungslobby aggressiv vorgehen. Beobachten Sie, wie Ihre Vertreter reagieren. Die Ablehnungsraten steigen. Da die Margen anderswo im Gesundheitswesen sinken, gehen die Versicherer bei den Zulassungen strenger vor. Die Untersuchung des Senats ergab, dass die Ablehnungsraten seit 2021 um 47 % gestiegen sind. ## Was Sie tun können Wenn Sie sich der Medicare-Berechtigung nähern, sollten Sie sich darüber im Klaren sein: Medicare Advantage ist für manche Menschen unter bestimmten Umständen sinnvoll, aber es ist nicht der uneingeschränkte Vorteil, den die Werbung in Höhe von 4,8 Milliarden US-Dollar suggeriert. Fragen Sie sich: Wie sehr legen Sie Wert auf die Wahl des Anbieters? Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen, die einen Spezialisten erfordern? Reisen Sie? Traditionelles Medicare plus Medigap kostet monatlich mehr, bietet aber einen besseren Zugang und eine bessere Vorhersehbarkeit. Wenn Sie bereits Medicare Advantage erhalten und Probleme beim Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, können Sie sich das nicht vorstellen. Legen Sie Berufung ein. Ablehnung von Dokumenten. Kontaktieren Sie Ihre Kongressvertreter. Einzelne Beschwerden sind wichtig, weil sie die Papierspur erzeugen, die schließlich systemische Aufmerksamkeit erzwingt. Am wichtigsten ist, dass Sie verstehen, dass es sich hier nicht um eine Geschichte über Gut gegen Böse oder Öffentlichkeit gegen Privat handelt. Es geht um Anreizstrukturen. Medicare Advantage ist zu einem jährlichen Vermögenstransfer von 423 Milliarden US-Dollar vom Steuerzahler an private Versicherer geworden, der zu schlechteren Ergebnissen für die kranksten Leistungsempfänger und höheren Kosten führt. Das ist keine politische Aussage. Das zeigen die Daten, wenn man tatsächlich die MedPAC-Berichte, die IG-Untersuchungen und die wissenschaftlichen Studien liest und nicht nur die Pressemitteilungen. Die Frage ist, ob es uns insgesamt wichtig genug ist, zu fordern, dass der Kongress die Zahlungsstruktur festlegt. Oder ob sich die Versicherungslobby, die Marketingfirmen und die Trägheit des Status quo weiterhin durchsetzen werden. Im Moment befindet sich Smart Money im Status Quo.