Medicare Advantage: Following the Money Behind America's Fastest-Growing Health Program

**エゼキアル著** | *全体像* # メディケア アドバンテージ: アメリカで最も急成長している医療プログラムの背後にある資金を追跡 2026 年までに、全メディケア受給者の半数を超える 3,300 万人以上のアメリカ人がメディケア アドバンテージ プランに登録します。この割合は、2007年のわずか19%から増加している。この変化は、メディケア創設以来、米国の医療における最も重要な変革の1つを表しているが、公共資源の大規模な再配分で実際に誰が勝者なのかを理解している人はほとんどいない。 答えはテレビコマーシャルが示唆するものではありません。

## 基本アーキテクチャ パート C と呼ばれるメディケア アドバンテージでは、民間保険会社が連邦政府と契約してメディケア給付金を提供することができます。従来のメディケア（パート A および B と追加のメディギャップ ポリシー）の代わりに、受益者は民間保険会社を通じて保険を受け取ります。政府はこれらの企業に登録者ごとに定額を支払っており、現在、年間平均12,832ドルを支払っている。 理論は単純で、民間企業は効率と質で競争し、より低コストでより良いケアを提供することになるだろう。市場原理が無駄を規律するだろう。高齢者には選択肢が増えるでしょう。 それはうまくいきませんでした。 ## 支払いの利点 代わりに何が起こったかは次のとおりです。メディケア アドバンテージ プランでは、連邦政府の受益者 1 人あたりの費用が、従来のメディケアが同じ人にかかる費用よりも約 22% 高くなりました。議会自身の諮問機関であるメディケア支払諮問委員会（MedPAC）が明らかにした。 計算してみましょう。 3,300 万人の加入者が 1 人あたり 12,832 ドルなので、年間 4,230 億ドルが民間保険会社に流れていることになります。この 22% の保険料は、同じ人が従来のメディケアに加入していた場合よりも、納税者が毎年約 930 億ドル多く支払うことを意味します。 ちなみに、年間930億ドルの過払い金は教育省の裁量予算全体に相当する。毎年。 どうしてこんなことになったのでしょうか？この支払いシステムには根本的な欠陥があります。それは、患者を紙の上でより悪く見せた計画に対して報酬を与えるというものです。プランでは、より診断された症状を持つ登録者ほど高額の支払いが受けられます。 2024年の保健福祉省監察総監報告書によると、メディケア・アドバンテージ計画は、2023年に273億ドルの追加支払いを生み出した診断コード、つまり医療記録で裏付けられていないコードを報告していることが判明した。 これは刑事上の詐欺ではありません。設計どおりに機能するシステムです。病気の患者に対してより多くの費用を支払うと、計画は病気を記録するのに非常に優れたものになります。 ## 誰が得をするか: 明らかな勝者 保険会社は多大な利益を得ます。 800万人以上の加入者を抱える最大のメディケア・アドバンテージプロバイダーであるユナイテッドヘルスケアは、2025年にメディケア・アドバンテージ事業からの収益が220億ドルであると報告した。収益の約75％をメディケア・アドバンテージから得ているヒューマナは、2020年から2025年の間に株価が3倍になった。 役員報酬はこれらの利益を反映したものとなります。 CVS Health（大手メディケア・アドバンテージプロバイダーであるエトナを所有）は、2024年に同社のCEOに2,280万ドルを支払った。ユナイテッドヘルス・グループのCEOは2,350万ドルを受け取った。これらはスタートアップやリスクを冒すベンチャーではありません。これらの企業は連邦政府から保証額の支払いを受けています。 マーケティング業界にもメリットがあります。 60歳以上の人なら、このことを身をもって知っているでしょう。年間登録期間 (10 月 15 日から 12 月 7 日まで) には、メディケア アドバンテージの広告がテレビ、ソーシャル メディア、郵便受けにあふれています。業界は 2025 年にマーケティングに推定 48 億ドルを費やしましたが、その資金は納税者からの保険料から来ています。 健康で裕福な高齢者も恩恵を受けます。メディケア アドバンテージ プランは通常、従来のメディケア プラス メディギャップよりも低い保険料を提供しており、多くの場合、視力、歯科、ジムの会員権が含まれています。健康状態が良く、医療機関をほとんど利用しない人にとって、これらのプランは経済的に有利になる可能性があります。 Joe Namath が宣伝する保険料ゼロのプランは本物です。ただし、これらのプランには、ほとんどの人が介護が必要になるまで気づかない代償が伴います。 ## 誰が取り残されるのか 深刻な病気を患う患者は、最も厳しい結果に直面します。メディケア アドバンテージ プランは、従来のメディケアよりもはるかに積極的にネットワーク、事前承認、利用管理を使用します。上院財政委員会による2025年の調査では、メディケア・アドバンテージ計画が2024年に全申請の21％にあたる340万件の事前認可申請を拒否したことが判明した。従来のメディケアには事前の承認は必要ありません。 がん患者は、好みの腫瘍専門医がネットワーク内にいないことに気づきました。心臓病患者は、必要な専門医には 3 週間かかる許可が必要であることを知ります。 2 つの州を行き来する人々は、ネットワークが一緒に移動できないことに気づきます。 カイザー・ファミリー財団は、メディケア・アドバンテージの加入者は、プランの保険料が低いにもかかわらず、コストやアクセスの問題によりケアを遅らせたり、見送ったりする可能性が高いことを発見した。重篤な病気の場合、メディケア アドバンテージ加入者の 23% が保険の使用に問題があると報告しましたが、従来のメディケアでは 14% でした。 農村部の受益者は特に圧迫される。地方では医療提供者のネットワークが限られているため、メディケア アドバンテージの登録者には専門医療のネットワーク内オプションがほとんどないか、まったくない可能性があります。対照的に、従来のメディケアは、メディケアを受け入れるプロバイダー (ほぼすべて) で機能します。 低所得の高齢者は特有の罠に直面している。メディケア アドバンテージ プランは、保険料が低いため魅力的に見えることが多いですが、ネットワーク内ケアの場合、自己負担額の上限は 8,850 ドルに達する場合があります。固定収入のある人が重篤な病気を発症すると、壊滅的な費用に直面する可能性があります。従来のメディケアとメディギャップでは、自己負担コストは非常に予測可能であり、多くの場合、より低くなります。 ## より広範なシステム障害 メディケア アドバンテージ プログラムは、支払い構造が意図よりも結果をどのように形作るかを明らかにします。議会は市場の効率性を活用したいと考えていました。代わりに、次のようなシステムを作成しました。 - 実際のケアではなく、診断コーディングに対して保険会社に報酬を与える - より健康な受益者に良い選択を奨励する - 重病人にはアクセス制限を課す - 従来のメディケアが低コストで提供する給付金を管理するために民間企業に 22% 多く支払う - マーケティングと役員報酬に数十億ドルを注ぎ込む 規制当局の対応は予想通り不十分でした。 CMS はコーディング規則を厳格化します。計画は適応します。 CMS にはネットワークの十分性に関する標準が必要です。アクセスの問題が続く一方で、計画は紙の上で遵守されます。あまりにも多くの強力な利益が現在のシステムから恩恵を受けているため、基本的な支払い構造は変わっていません。 ## 何を見るべきか いくつかの傾向には監視が必要です。 統合は続いています。保険会社は医師の診療所を買収し、保険会社、ネットワーク、プロバイダーが同一の実体である垂直統合システムを構築しています。これにより、そもそもメディケア・アドバンテージを正当化する理論的な市場競争が排除されます。 議会はようやくコストの差に気づき始めた。 MedPAC は、メディケア アドバンテージの支払いを従来のメディケア レベルまで削減することを推奨しています。これにより、年間 930 億ドルが節約されることになります。保険ロビーはこれに対して積極的に戦うだろう。担当者がどのように反応するかを観察してください。 拒否率は上昇しています。医療業界の他の分野で利益率が縮小する中、保険会社の認可はますます厳しくなっている。上院の調査では、拒否率が2021年以降47％増加していることが判明した。 ## あなたにできること メディケアの資格を取得しようとしている場合は、次のことを理解してください。メディケア アドバンテージは、状況によっては一部の人々にとっては理にかなっていますが、48 億ドルの広告が示唆するような純粋なメリットではありません。 自問してください: プロバイダーの選択をどの程度重視しますか?専門家の診察が必要な慢性疾患がありますか?旅行しますか？従来のメディケアとメディギャップの月額料金は高くなりますが、より優れたアクセスと予測可能性が得られます。 すでにメディケア・アドバンテージに加入していて、ケアへのアクセスの問題に直面しているのであれば、想像もつかないでしょう。控訴する。文書の拒否。議会の代表者に連絡してください。個々の苦情が重要なのは、最終的には組織的な注意を強制する紙の痕跡を作成するためです。 最も重要なことは、これは善と悪、公共と私という話ではないことを理解してください。それはインセンティブ構造についてです。メディケア・アドバンテージは、納税者から民間保険会社への年間4,230億ドルの富の移転となり、より高いコストと最も病気の受益者にとってより悪い結果をもたらしています。 それは政治的発言ではありません。それは、プレスリリースだけでなく、実際に MedPAC の報告書、IG の調査、学術研究を読んだときにデータが示していることです。 問題は、私たちが集団として、議会に支払い構造を修正するよう要求するのに十分な関心があるかどうかです。それとも、保険業界やマーケティング会社、そして現状の惰性が今後も蔓延し続けるのか。 現時点では、スマートマネーは現状維持です。