Medicare Advantage: Following the Money Behind America's Fastest-Growing Health Program

**에스겔 작성** | *큰 그림* # 메디케어 이점: 미국에서 가장 빠르게 성장하는 건강 프로그램 뒤에 숨은 돈을 따라가기 2026년까지 전체 Medicare 수혜자의 절반 이상인 3,300만 명 이상의 미국인이 Medicare Advantage 플랜에 등록됩니다. 이는 2007년의 19%에 불과했던 것보다 증가한 수치입니다. 이러한 변화는 메디케어 창설 이후 미국 의료 분야에서 가장 중요한 변화 중 하나이지만, 이러한 대규모 공공 자원 재분배에서 누가 실제로 승리하고 있는지 이해하는 사람은 거의 없습니다. 대답은 텔레비전 광고가 제안하는 것이 아닙니다.

## 기본 아키텍처 파트 C라고 불리는 Medicare Advantage를 통해 민간 보험 회사는 연방 정부와 계약을 맺고 Medicare 혜택을 제공할 수 있습니다. 전통적인 Medicare(파트 A 및 B와 추가 Medigap 정책) 대신 수혜자는 민간 보험사를 통해 보장을 받습니다. 정부는 이들 회사에 등록자당 고정 금액을 지급합니다. 현재 연간 평균 >2,832입니다. 이론은 간단했습니다. 민간 ​​기업은 효율성과 품질을 놓고 경쟁하여 더 낮은 비용으로 더 나은 진료를 제공할 것입니다. 시장의 힘은 낭비를 규율할 것입니다. 노인들은 더 많은 선택권을 갖게 될 것입니다. 그것은 작동 방식이 아닙니다. ## 결제의 장점 그 대신 일어난 일은 다음과 같습니다. 이제 Medicare Advantage 플랜은 동일한 사람에 대해 전통적인 Medicare 비용보다 연방 정부에서 수혜자당 약 22% 더 많은 비용을 지불하게 합니다. 이는 의회 자체 자문 기관인 메디케어 지불 자문 위원회(MedPAC)에 따른 것입니다. 수학을 해보세요. 3,300만 명의 등록자가 각각 >2,832로 민간 보험사에 연간 약 4,230억 달러가 흘러가고 있습니다. 22%의 보험료는 납세자가 동일한 사람들이 전통적인 메디케어에 가입한 경우보다 매년 약 930억 달러를 더 지불하고 있음을 의미합니다. 비교하자면, 연간 초과 지급액 930억 달러는 교육부의 전체 재량 예산에 해당합니다. 매년. 어떻게 이런 일이 일어났나요? 지불 시스템에는 근본적인 결함이 있습니다. 서류상으로 환자를 더 아프게 만드는 계획에 대해 보상을 제공한다는 것입니다. 플랜은 진단된 질환이 더 많은 등록자에 대해 더 높은 지불금을 받습니다. 2024년 보건복지부 조사관 보고서에 따르면 Medicare Advantage 플랜은 2023년에 273억 달러의 추가 지불액을 창출한 진단 코드(의료 기록으로 뒷받침되지 않는 코드)를 보고한 것으로 나타났습니다. 이는 범죄적인 의미에서 사기가 아닙니다. 설계된 대로 정확히 작동하는 시스템입니다. 아픈 환자에 대해 더 많은 비용을 지불하면 계획은 질병을 문서화하는 데 매우 효과적입니다. ## 혜택을 받는 사람: 확실한 승자 보험회사는 엄청난 이익을 얻습니다. 등록자가 800만 명 이상인 최대 메디케어 어드밴티지 제공업체인 UnitedHealthcare는 2025년 메디케어 어드벤티지 사업에서 220억 달러의 수익을 올렸다고 보고했습니다. 메디케어 어드벤티지에서 수익의 약 75%를 창출하는 Humana는 2020년에서 2025년 사이에 주가가 3배나 올랐습니다. 경영진 보상에는 이러한 이익이 반영됩니다. CVS Health(주요 Medicare Advantage 제공업체인 Aetna를 소유하고 있음)는 2024년 CEO에게 2,280만 달러를 지급했습니다. UnitedHealth Group의 CEO는 2,350만 달러를 받았습니다. 이들은 스타트업이나 위험을 감수하는 벤처가 아닙니다. 이들은 연방 정부로부터 보장된 금액을 지급받는 회사입니다. 마케팅 산업에도 혜택이 있습니다. 60세 이상이신 분들은 이 사실을 직접 아실 겁니다. 연간 등록 기간(10월 15일부터 12월 7일까지) 동안 Medicare Advantage 광고는 텔레비전, 소셜 미디어 및 사서함을 가득 채웁니다. 2025년 업계는 마케팅에 약 48억 달러를 지출했습니다. 이는 납세자로부터 나오는 보험료에서 나오는 돈입니다. 건강하고 부유한 노인들도 혜택을 받습니다. Medicare Advantage 플랜은 일반적으로 안과, 치과 및 체육관 멤버십을 포함하여 기존 Medicare plus Medigap보다 낮은 보험료를 제공합니다. 건강이 양호하고 의료 서비스를 거의 사용하지 않는 사람에게는 이러한 플랜이 재정적으로 유리할 수 있습니다. Joe Namath가 광고하는 $0 프리미엄 플랜은 실제입니다. 하지만 대부분의 사람들은 치료가 필요할 때까지 이를 발견하지 못하는 단점이 있습니다. ## 누가 뒤쳐지는가 심각한 질병을 앓고 있는 환자는 가장 극명한 결과에 직면합니다. Medicare Advantage 플랜은 기존 Medicare보다 훨씬 더 적극적으로 네트워크, 사전 승인 및 활용 관리를 사용합니다. 상원 재무 위원회의 2025년 조사에 따르면 Medicare Advantage 플랜은 2024년에 340만 건의 사전 승인 요청을 거부했으며 이는 전체 요청의 21%에 해당합니다. 기존 메디케어에는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 암 환자는 자신이 선호하는 종양 전문의가 네트워크 소속이 아니라는 사실을 알게 됩니다. 심장병 환자는 필요한 전문의에게 3주가 걸리는 승인이 필요하다는 사실을 알게 됩니다. 두 주 사이에서 시간을 나누는 사람들은 자신의 네트워크가 자신과 함께 이동하지 않는다는 것을 알게 됩니다. Kaiser Family Foundation은 Medicare Advantage 등록자가 플랜의 낮은 보험료에도 불구하고 비용 및 접근성 문제로 인해 치료를 연기하거나 포기할 가능성이 더 높다는 사실을 발견했습니다. 중병에 걸렸을 때 Medicare Advantage 등록자의 23%가 보험 사용에 문제가 있다고 보고한 반면, 기존 Medicare에서는 14%가 보고했습니다. 농촌 수혜자들은 특히 압박을 받습니다. 시골 지역의 제한된 제공자 네트워크는 Medicare Advantage 등록자가 전문 진료에 대한 네트워크 내 옵션이 거의 또는 전혀 없을 수 있음을 의미합니다. 대조적으로 전통적인 메디케어는 메디케어를 수용하는 거의 모든 제공업체에서 작동합니다. 저소득층 노인들은 특별한 함정에 직면해 있습니다. 메디케어 어드밴티지 플랜은 낮은 보험료 때문에 매력적으로 보이는 경우가 많지만, 네트워크 내 진료의 경우 최대 본인 부담금은 $8,850에 달할 수 있습니다. 고정 수입이 있는 사람이 심각한 질병에 걸리면 엄청난 비용에 직면할 수 있습니다. 전통적인 Medicare와 Medigap을 함께 사용하면 본인부담금이 예측 가능성이 높고 종종 낮습니다. ## 더 광범위한 시스템적 실패 Medicare Advantage 프로그램은 지불 구조가 의도보다 결과를 어떻게 형성하는지 보여줍니다. 의회는 시장 효율성을 활용하기를 원했습니다. 대신에 우리는 다음과 같은 시스템을 만들었습니다. - 보험사에 실제 진료보다는 진단코딩에 대한 보상 제공 - 건강한 수혜자에게 체리피킹을 장려합니다. - 중증환자에 대한 접근 제한을 통해 처벌 - 전통적인 메디케어가 더 낮은 비용으로 제공하는 혜택을 관리하기 위해 민간 기업에 22% 더 많은 비용을 지불합니다. - 마케팅 및 경영진 보상에 수십억 달러를 투자합니다. 예상대로 규제 대응이 부적절했습니다. CMS는 코딩 규칙을 강화합니다. 계획이 조정됩니다. CMS에는 네트워크 적합성 표준이 필요합니다. 액세스 문제가 지속되는 동안 계획은 서류상으로 준수됩니다. 현재 시스템으로 인해 너무 많은 강력한 이해관계가 혜택을 받기 때문에 근본적인 지불 구조는 그대로 유지됩니다. ## 볼만한 동영상 여러 가지 추세에 대한 모니터링이 필요합니다. 통합은 계속됩니다. 보험 회사는 의사 진료를 구매하여 보험 회사, 네트워크 및 서비스 제공자가 동일한 실체인 수직적으로 통합된 시스템을 만들고 있습니다. 이는 애초에 Medicare Advantage를 정당화했던 이론적 시장 경쟁을 제거합니다. 의회는 마침내 비용 차이를 알아차렸습니다. MedPAC은 Medicare Advantage 지불을 전통적인 Medicare 수준으로 줄일 것을 권장했습니다. 이 제안은 연간 930억 달러를 절약할 수 있는 제안입니다. 보험 로비는 이에 대해 공격적으로 싸울 것입니다. 대표자가 어떻게 반응하는지 살펴보세요. 거부율이 오르고 있습니다. 의료 부문의 다른 부문에서 마진이 축소됨에 따라 보험사들은 승인에 대해 더욱 엄격해지고 있습니다. 상원 조사에 따르면 거부율은 2021년 이후 47% 증가한 것으로 나타났습니다. ## 당신이 할 수 있는 일 Medicare 자격이 가까워지고 있다면 다음을 이해하십시오. Medicare Advantage는 어떤 상황에서는 일부 사람들에게 적합하지만 48억 달러의 광고에서 제안하는 순수한 혜택은 아닙니다. 스스로에게 물어보세요. 서비스 제공자 선택을 얼마나 중요하게 생각하시나요? 전문가가 필요한 만성 질환이 있습니까? 여행을 하시나요? 기존 Medicare와 Medigap을 합하면 월 비용이 더 많이 들지만 접근성과 예측 가능성이 더 높습니다. 이미 Medicare Advantage에 가입되어 있고 치료 접근 문제에 직면하고 계시다면 상상도 못하실 일입니다. 항소를 제출하세요. 문서 거부. 국회의원에게 연락하세요. 개별 불만 사항은 결국 시스템의 관심을 끌게 되는 서류 흔적을 생성하기 때문에 중요합니다. 가장 중요한 것은 이것이 선과 악, 공적 대 사적 이야기가 아니라는 점을 이해하는 것입니다. 인센티브 구조에 관한 것입니다. Medicare Advantage는 납세자에서 민간 보험사로 연간 4,230억 달러의 부를 이전하여 더 높은 비용으로 가장 아픈 수혜자에게 더 나쁜 결과를 초래했습니다. 그것은 정치적인 발언이 아닙니다. 이는 보도 자료뿐만 아니라 MedPAC 보고서, IG 조사 및 학술 연구를 실제로 읽을 때 데이터가 보여주는 것입니다. 문제는 우리가 의회에 지불 구조 수정을 요구할 만큼 충분히 관심을 갖고 있는지 여부입니다. 아니면 보험 로비, 마케팅 회사, 현상 유지의 관성이 계속해서 우세할 것인지 여부입니다. 현재 스마트머니는 현 상태에 있습니다.