Medicare Advantage: Following the Money Behind America's Fastest-Growing Health Program

**Por Ezequial** | *O panorama geral* # Vantagem do Medicare: Seguindo o dinheiro por trás do programa de saúde de crescimento mais rápido da América Em 2026, mais de 33 milhões de americanos – mais da metade de todos os beneficiários do Medicare – estão inscritos nos planos Medicare Advantage. Isto representa um aumento em relação aos apenas 19% de 2007. A mudança representa uma das transformações mais significativas nos cuidados de saúde norte-americanos desde a criação do Medicare, mas poucos compreendem quem está realmente a ganhar nesta realocação massiva de recursos públicos. A resposta não é a que os comerciais de televisão sugerem.

## A Arquitetura Básica O Medicare Advantage, denominado Parte C, permite que seguradoras privadas contratem o governo federal para fornecer benefícios do Medicare. Em vez do Medicare tradicional (Partes A e B mais uma apólice Medigap suplementar), os beneficiários obtêm cobertura através de uma seguradora privada. O governo paga a essas empresas um valor fixo por inscrito – atualmente em média US$ 12.832 anuais. A teoria era simples: as empresas privadas competiriam em eficiência e qualidade, proporcionando melhores cuidados a custos mais baixos. As forças de mercado disciplinariam o desperdício. Os idosos teriam mais opções. Não foi assim que funcionou. ## A vantagem do pagamento Em vez disso, eis o que aconteceu: os planos Medicare Advantage agora custam ao governo federal cerca de 22% mais por beneficiário do que o Medicare tradicional custaria para a mesma pessoa. Isso é de acordo com a Comissão Consultiva de Pagamento do Medicare (MedPAC), o órgão consultivo do próprio Congresso. Faça as contas. Com 33 milhões de inscritos a US$ 12.832 cada, estamos falando de US$ 423 bilhões fluindo anualmente para seguradoras privadas. Esse prémio de 22% significa que os contribuintes estão a pagar aproximadamente 93 mil milhões de dólares a mais todos os anos do que se essas mesmas pessoas estivessem no Medicare tradicional. Para efeito de comparação, esse pagamento anual a maior de 93 mil milhões de dólares equivale a todo o orçamento discricionário do Departamento de Educação. Todos os anos. Como isso aconteceu? O sistema de pagamento contém uma falha fundamental: recompensa os planos que fazem com que os seus pacientes pareçam mais doentes no papel. Os planos recebem pagamentos mais elevados para inscritos com mais condições diagnosticadas. Um relatório do Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos de 2024 descobriu que os planos Medicare Advantage relataram códigos de diagnóstico que geraram US$ 27,3 bilhões em pagamentos adicionais em 2023 – códigos não suportados por registros médicos. Isto não é fraude no sentido penal. É o sistema funcionando exatamente como projetado. Quando você paga mais por pacientes mais doentes, os planos tornam-se muito bons para documentar doenças. ## Quem se beneficia: os vencedores claros As companhias de seguros beneficiam enormemente. A UnitedHealthcare, o maior fornecedor do Medicare Advantage com mais de 8 milhões de inscritos, reportou receitas de 22 mil milhões de dólares provenientes do seu negócio Medicare Advantage em 2025. A Humana, que obtém cerca de 75% das suas receitas do Medicare Advantage, viu o preço das suas ações triplicar entre 2020 e 2025. A remuneração dos executivos reflete esses lucros. A CVS Health (proprietária da Aetna, um importante fornecedor do Medicare Advantage) pagou ao seu CEO US$ 22,8 milhões em 2024. O CEO do UnitedHealth Group recebeu US$ 23,5 milhões. Estas não são startups ou empreendimentos de risco. São empresas que recebem valores garantidos pelo governo federal. A indústria de marketing também se beneficia. Se você tem mais de 60 anos, sabe disso em primeira mão. Durante o período anual de inscrição (15 de outubro a 7 de dezembro), os anúncios do Medicare Advantage saturam a televisão, as redes sociais e as caixas de correio. A indústria gastou cerca de US$ 4,8 bilhões em marketing em 2025 – dinheiro que vem de prêmios, que vêm dos contribuintes. Idosos saudáveis ​​e abastados também se beneficiam. Os planos Medicare Advantage normalmente oferecem prêmios mais baixos do que o Medicare tradicional mais Medigap, muitas vezes incluindo oftalmologia, odontologia e assinaturas de academia. Para alguém com boa saúde e que raramente utiliza cuidados de saúde, estes planos podem ser financeiramente vantajosos. Os planos premium de US$ 0 que Joe Namath anuncia são reais – embora tenham desvantagens que a maioria das pessoas não descobre até que precisem de cuidados. ## Quem fica para trás Pacientes com doenças graves enfrentam as consequências mais graves. Os planos Medicare Advantage utilizam redes, autorizações prévias e gestão de utilização de forma muito mais agressiva do que o Medicare tradicional. Uma investigação de 2025 do Comitê de Finanças do Senado descobriu que os planos Medicare Advantage negaram 3,4 milhões de solicitações de autorização prévia em 2024 – 21% de todas as solicitações. O Medicare tradicional não requer autorização prévia. Pacientes com câncer descobrem que seu oncologista preferido não faz parte da rede. Os pacientes cardíacos aprendem que o especialista de que precisam exige uma autorização que leva três semanas. Pessoas que dividem o tempo entre dois estados descobrem que sua rede não viaja com elas. A Kaiser Family Foundation descobriu que os inscritos no Medicare Advantage têm maior probabilidade de atrasar ou renunciar aos cuidados devido a problemas de custo e acesso, apesar dos prémios mais baixos dos planos. Quando gravemente doentes, 23% dos inscritos no Medicare Advantage relataram problemas na utilização do seu seguro, em comparação com 14% no Medicare tradicional. Os beneficiários rurais ficam particularmente pressionados. Redes limitadas de prestadores em áreas rurais significam que os inscritos no Medicare Advantage podem ter poucas ou nenhumas opções na rede para cuidados especializados. O Medicare tradicional, por outro lado, funciona em qualquer provedor que aceite o Medicare – quase todos eles. Os idosos de baixos rendimentos enfrentam uma armadilha específica. Os planos Medicare Advantage muitas vezes parecem atraentes por causa dos prêmios baixos, mas os valores máximos do desembolso podem chegar a US$ 8.850 para cuidados na rede. Alguém com rendimento fixo que desenvolva uma doença grave pode enfrentar custos catastróficos. Com o Medicare tradicional mais o Medigap, os custos diretos são altamente previsíveis e muitas vezes mais baixos. ## A falha sistêmica mais ampla O programa Medicare Advantage revela como as estruturas de pagamento moldam mais os resultados do que as intenções. O Congresso queria aproveitar a eficiência do mercado. Em vez disso, criamos um sistema que: - Recompensa as seguradoras pela codificação diagnóstica em vez do cuidado real - Incentiva a escolha seletiva de beneficiários mais saudáveis - Penaliza os doentes graves com restrições de acesso - Paga às empresas privadas 22% mais para administrar benefícios que o Medicare tradicional oferece a um custo menor - Canaliza bilhões em marketing e remuneração de executivos A resposta regulamentar tem sido previsivelmente inadequada. CMS endurece as regras de codificação; os planos se adaptam. O CMS exige padrões de adequação de rede; os planos são cumpridos no papel enquanto os problemas de acesso persistem. A estrutura fundamental de pagamentos permanece inalterada porque muitos interesses poderosos beneficiam do sistema actual. ## O que assistir Várias tendências merecem monitoramento: A consolidação continua. As companhias de seguros estão a comprar consultórios médicos, criando sistemas verticalmente integrados onde a seguradora, a rede e os prestadores são a mesma entidade. Isto elimina a competição teórica de mercado que justificou o Medicare Advantage em primeiro lugar. O Congresso está finalmente percebendo a diferença de custos. A MedPAC recomendou a redução dos pagamentos do Medicare Advantage para os níveis tradicionais do Medicare – uma proposta que pouparia 93 mil milhões de dólares anualmente. O lobby dos seguros combaterá isto agressivamente. Observe como seus representantes respondem. As taxas de negação estão subindo. À medida que as margens diminuem em outros setores da saúde, as seguradoras estão ficando mais rigorosas com as autorizações. A investigação do Senado descobriu que as taxas de negação aumentaram 47% desde 2021. ## O que você pode fazer Se você está se aproximando da elegibilidade para o Medicare, entenda o seguinte: o Medicare Advantage faz sentido para algumas pessoas em algumas circunstâncias, mas não é o benefício absoluto sugerido por US$ 4,8 bilhões em publicidade. Pergunte a si mesmo: quanto você valoriza a escolha do fornecedor? Você tem condições crônicas que requerem especialistas? Você viaja? O Medicare tradicional mais Medigap custa mais mensalmente, mas oferece maior acesso e previsibilidade. Se você já está no Medicare Advantage e enfrenta problemas de acesso aos cuidados, não está imaginando. Arquivar recursos. Negações de documentos. Entre em contato com seus representantes no Congresso. As reclamações individuais são importantes porque criam o rasto documental que eventualmente força a atenção sistémica. Mais importante ainda, entenda que esta não é uma história sobre o bem versus o mal ou o público versus o privado. Trata-se de estruturas de incentivos. O Medicare Advantage tornou-se uma transferência anual de riqueza de 423 mil milhões de dólares dos contribuintes para as seguradoras privadas, produzindo resultados piores para os beneficiários mais doentes a um custo mais elevado. Isso não é uma declaração política. É o que os dados mostram quando você realmente lê os relatórios do MedPAC, as investigações do IG e os estudos acadêmicos, em vez de apenas os comunicados de imprensa. A questão é se nós, colectivamente, nos preocupamos o suficiente para exigir que o Congresso corrija a estrutura de pagamentos. Ou se o lobby dos seguros, as empresas de marketing e a inércia do status quo continuarão a prevalecer. Neste momento, o dinheiro inteligente está no status quo.