Avantage Medicare : suivre l'argent derrière le programme de santé à la croissance la plus rapide aux États-Unis

**Par Ézéchiel** | *Vue d'ensemble* # Avantage Medicare : suivre l'argent derrière le programme de santé à la croissance la plus rapide d'Amérique D’ici 2026, plus de 33 millions d’Américains – plus de la moitié de tous les bénéficiaires de Medicare – seront inscrits aux plans Medicare Advantage. Cela représente une hausse par rapport à seulement 19 % en 2007. Ce changement représente l'une des transformations les plus significatives dans le système de santé américain depuis la création de Medicare, mais rares sont ceux qui comprennent réellement qui gagne dans cette réaffectation massive des ressources publiques. La réponse n’est pas celle suggérée par les publicités télévisées.

## L'architecture de base Medicare Advantage, appelé Part C, permet aux compagnies d'assurance privées de conclure un contrat avec le gouvernement fédéral pour fournir des prestations Medicare. Au lieu du Medicare traditionnel (parties A et B plus une politique Medigap supplémentaire), les bénéficiaires obtiennent leur couverture par l'intermédiaire d'un assureur privé. Le gouvernement verse à ces entreprises un montant fixe par inscrit – actuellement en moyenne 12 832 $ par an. La théorie était simple : les entreprises privées seraient en concurrence sur le plan de l’efficacité et de la qualité, en fournissant de meilleurs soins à moindre coût. Les forces du marché disciplineraient le gaspillage. Les personnes âgées auraient plus de choix. Ce n'est pas comme ça que ça fonctionnait. ## L'avantage du paiement Voici ce qui s'est passé à la place : les plans Medicare Advantage coûtent désormais au gouvernement fédéral environ 22 % de plus par bénéficiaire que ce que Medicare traditionnel coûterait pour la même personne. C'est ce qu'affirme la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), le propre organe consultatif du Congrès. Faites le calcul. Avec 33 millions d'adhérents à 12 832 $ chacun, nous parlons de 423 milliards de dollars par an versés aux assureurs privés. Cette prime de 22 % signifie que les contribuables paient environ 93 milliards de dollars de plus chaque année que si ces mêmes personnes bénéficiaient du Medicare traditionnel. À titre de comparaison, ce trop-payé annuel de 93 milliards de dollars équivaut à la totalité du budget discrétionnaire du ministère de l’Éducation. Chaque année. Comment est-ce arrivé ? Le système de paiement contient un défaut fondamental : il récompense les projets qui rendent leurs patients plus malades sur papier. Les régimes reçoivent des paiements plus élevés pour les inscrits présentant un plus grand nombre de maladies diagnostiquées. Un rapport de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux de 2024 a révélé que les plans Medicare Advantage signalaient des codes de diagnostic qui ont généré 27,3 milliards de dollars de paiements supplémentaires en 2023 – des codes non pris en charge par les dossiers médicaux. Il ne s’agit pas d’une fraude au sens criminel. C'est le système qui fonctionne exactement comme prévu. Lorsque vous payez plus pour les patients les plus malades, les plans deviennent très efficaces pour documenter la maladie. ## À qui profite : les grands gagnants Les compagnies d’assurance en profitent énormément. UnitedHealthcare, le plus grand fournisseur de Medicare Advantage avec plus de 8 millions d'inscrits, a déclaré un chiffre d'affaires de 22 milliards de dollars grâce à son activité Medicare Advantage en 2025. Humana, qui tire environ 75 % de ses revenus de Medicare Advantage, a vu le cours de son action tripler entre 2020 et 2025. La rémunération des dirigeants reflète ces bénéfices. CVS Health (qui possède Aetna, un important fournisseur de Medicare Advantage) a versé 22,8 millions de dollars à son PDG en 2024. Le PDG de UnitedHealth Group a reçu 23,5 millions de dollars. Ce ne sont pas des startups ou des entreprises à risque. Ce sont des entreprises qui reçoivent des montants garantis par le gouvernement fédéral. L’industrie du marketing en profite également. Si vous avez plus de 60 ans, vous le savez personnellement. Pendant la période d'inscription annuelle (du 15 octobre au 7 décembre), les publicités Medicare Advantage saturent la télévision, les réseaux sociaux et les boîtes aux lettres. L’industrie a dépensé environ 4,8 milliards de dollars en marketing en 2025 – un argent provenant des primes, qui proviennent des contribuables. Les personnes âgées en bonne santé et aisées en profitent également. Les plans Medicare Advantage offrent généralement des primes inférieures à celles de Medicare plus Medigap traditionnel, comprenant souvent des abonnements pour la vue, les soins dentaires et la salle de sport. Pour une personne en bonne santé qui utilise rarement les soins de santé, ces régimes peuvent être financièrement avantageux. Les forfaits à prime de 0 $ annoncés par Joe Namath sont réels, même s'ils comportent des compromis que la plupart des gens ne découvrent pas avant d'avoir besoin de soins. ## Qui est laissé pour compte Les patients atteints de maladies graves subissent les conséquences les plus graves. Les plans Medicare Advantage utilisent les réseaux, les autorisations préalables et la gestion de l'utilisation de manière beaucoup plus agressive que Medicare traditionnel. Une enquête menée en 2025 par la commission sénatoriale des finances a révélé que les plans Medicare Advantage ont refusé 3,4 millions de demandes d'autorisation préalable en 2024, soit 21 % de toutes les demandes. L'assurance-maladie traditionnelle ne nécessite aucune autorisation préalable. Les patients atteints de cancer découvrent que leur oncologue préféré ne fait pas partie du réseau. Les patients cardiaques apprennent que le spécialiste dont ils ont besoin nécessite une autorisation qui prend trois semaines. Les personnes qui partagent leur temps entre deux États découvrent que leur réseau ne les accompagne pas. La Kaiser Family Foundation a constaté que les inscrits à Medicare Advantage sont plus susceptibles de retarder ou d'abandonner les soins en raison de problèmes de coût et d'accès, malgré les primes inférieures des plans. Lorsqu'ils sont gravement malades, 23 % des inscrits à Medicare Advantage ont signalé des problèmes avec leur assurance, contre 14 % dans le cadre de Medicare traditionnel. Les bénéficiaires ruraux sont particulièrement pressés. Les réseaux de prestataires limités dans les zones rurales signifient que les inscrits à Medicare Advantage peuvent avoir peu ou pas d'options en réseau pour les soins spécialisés. L’assurance-maladie traditionnelle, en revanche, fonctionne auprès de tous les prestataires qui acceptent Medicare – presque tous. Les personnes âgées à faible revenu sont confrontées à un piège particulier. Les plans Medicare Advantage semblent souvent attrayants en raison de ces primes faibles, mais les montants maximum à payer peuvent atteindre 8 850 $ pour les soins en réseau. Une personne à revenu fixe qui développe une maladie grave peut faire face à des coûts catastrophiques. Avec Medicare traditionnel et Medigap, les dépenses personnelles sont hautement prévisibles et souvent inférieures. ## L'échec systémique plus large Le programme Medicare Advantage révèle comment les structures de paiement façonnent les résultats plus que les intentions. Le Congrès voulait exploiter l’efficacité du marché. Au lieu de cela, nous avons créé un système qui : - Récompense les assureurs pour le codage du diagnostic plutôt que pour les soins réels - Encourage la sélection de bénéficiaires en meilleure santé - Pénalise les personnes gravement malades avec des restrictions d'accès - Paye aux entreprises privées 22 % de plus pour administrer les prestations que l'assurance-maladie traditionnelle offre à moindre coût - Achemine des milliards vers le marketing et la rémunération des dirigeants Comme on pouvait s’y attendre, la réponse réglementaire a été inadéquate. CMS renforce les règles de codage ; les plans s’adaptent. Le CMS exige des normes d'adéquation du réseau ; les plans sont conformes sur papier alors que les problèmes d’accès persistent. La structure fondamentale des paiements reste inchangée car trop d’intérêts puissants bénéficient du système actuel. ## Que regarder Plusieurs tendances méritent d’être surveillées : Le regroupement se poursuit. Les compagnies d'assurance achètent des cabinets médicaux, créant ainsi des systèmes verticalement intégrés dans lesquels l'assureur, le réseau et les prestataires constituent la même entité. Cela élimine la concurrence théorique sur le marché qui justifiait en premier lieu Medicare Advantage. Le Congrès remarque enfin la différence de coûts. MedPAC a recommandé de réduire les paiements Medicare Advantage aux niveaux traditionnels de Medicare – une proposition qui permettrait d'économiser 93 milliards de dollars par an. Le lobby des assurances combattra cette situation de manière agressive. Regardez comment vos représentants réagissent. Les taux de refus augmentent. Alors que les marges se resserrent ailleurs dans le secteur de la santé, les assureurs deviennent plus stricts en matière d'autorisations. L’enquête du Sénat a révélé que les taux de refus ont augmenté de 47 % depuis 2021. ## Ce que vous pouvez faire Si vous êtes sur le point d'être éligible à Medicare, comprenez ceci : Medicare Advantage est logique pour certaines personnes dans certaines circonstances, mais il ne s'agit pas de l'avantage absolu suggéré par la publicité de 4,8 milliards de dollars. Demandez-vous : dans quelle mesure accordez-vous de l’importance au choix du fournisseur ? Vous souffrez de maladies chroniques nécessitant des spécialistes ? Voyagez-vous ? Medicare traditionnel plus Medigap coûte plus cher mensuellement mais offre un meilleur accès et une meilleure prévisibilité. Si vous bénéficiez déjà de Medicare Advantage et que vous rencontrez des problèmes d’accès aux soins, vous ne l’imaginez pas. Déposer des appels. Refus de documents. Contactez vos représentants au Congrès. Les plaintes individuelles sont importantes car elles créent une trace écrite qui finit par attirer l’attention du système. Plus important encore, comprenez qu’il ne s’agit pas d’une histoire entre le bien et le mal, ou entre le public et le privé. Il s'agit de structures d'incitation. Medicare Advantage est devenu un transfert de richesse annuel de 423 milliards de dollars des contribuables vers les assureurs privés, ce qui entraîne de pires résultats pour les bénéficiaires les plus malades, à un coût plus élevé. Ce n'est pas une déclaration politique. C'est ce que montrent les données lorsque vous lisez les rapports MedPAC, les enquêtes de l'IG et les études universitaires plutôt que simplement les communiqués de presse. La question est de savoir si, collectivement, nous nous en soucions suffisamment pour exiger que le Congrès fixe la structure de paiement. Ou si le lobby des assurances, les sociétés de marketing et l’inertie du statu quo continueront à prévaloir. À l’heure actuelle, l’argent intelligent est au statu quo.