Medicare Advantage: Siguiendo el dinero detrás del programa de salud de más rápido crecimiento en Estados Unidos

**Por Ezequial** | *El panorama general* # Medicare Advantage: Siguiendo el dinero detrás del programa de salud de más rápido crecimiento en Estados Unidos Para 2026, más de 33 millones de estadounidenses (más de la mitad de todos los beneficiarios de Medicare) estarán inscritos en planes Medicare Advantage. Esto supone un aumento respecto de sólo el 19% en 2007. El cambio representa una de las transformaciones más significativas en la atención sanitaria estadounidense desde la creación de Medicare, pero pocos entienden quién está realmente ganando en esta reasignación masiva de recursos públicos. La respuesta no es la que sugieren los anuncios de televisión.

## La arquitectura básica Medicare Advantage, llamada Parte C, permite a las compañías de seguros privadas contratar con el gobierno federal para brindar beneficios de Medicare. En lugar del Medicare tradicional (Partes A y B más una póliza Medigap complementaria), los beneficiarios obtienen su cobertura a través de una aseguradora privada. El gobierno paga a estas empresas una cantidad fija por afiliado, que actualmente representa un promedio de 12.832 dólares al año. La teoría era sencilla: las empresas privadas competirían en eficiencia y calidad, brindando mejor atención a menor costo. Las fuerzas del mercado controlarían el despilfarro. Las personas mayores tendrían más opciones. No fue así como funcionó. ## La ventaja del pago En cambio, esto es lo que sucedió: los planes Medicare Advantage ahora le cuestan al gobierno federal aproximadamente un 22% más por beneficiario de lo que costaría el Medicare tradicional para la misma persona. Esto es según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), el propio organismo asesor del Congreso. Haz los cálculos. Con 33 millones de afiliados a 12.832 dólares cada uno, estamos hablando de 423.000 millones de dólares anuales que fluyen hacia las aseguradoras privadas. Esa prima del 22% significa que los contribuyentes están pagando aproximadamente $93 mil millones más cada año que si esas mismas personas estuvieran en Medicare tradicional. A modo de comparación, ese sobrepago anual de 93 mil millones de dólares equivale a todo el presupuesto discrecional del Departamento de Educación. Cada año. ¿Cómo sucedió esto? El sistema de pago contiene un defecto fundamental: recompensa los planes que hacen que sus pacientes parezcan más enfermos en el papel. Los planes reciben pagos más altos para los afiliados con más condiciones diagnosticadas. Un informe del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de 2024 encontró que los planes Medicare Advantage informaron códigos de diagnóstico que generaron <7.3 mil millones en pagos adicionales en 2023, códigos que no están respaldados por registros médicos. Esto no es fraude en el sentido penal. Es el sistema funcionando exactamente como fue diseñado. Cuando se paga más por los pacientes más enfermos, los planes se vuelven muy buenos para documentar la enfermedad. ## Quién se beneficia: los claros ganadores Las compañías de seguros se benefician enormemente. UnitedHealthcare, el mayor proveedor de Medicare Advantage con más de 8 millones de afiliados, reportó <2 mil millones en ingresos de su negocio Medicare Advantage en 2025. Humana, que obtiene aproximadamente el 75% de sus ingresos de Medicare Advantage, triplicó el precio de sus acciones entre 2020 y 2025. La compensación ejecutiva refleja estas ganancias. CVS Health (propietaria de Aetna, un importante proveedor de Medicare Advantage) pagó a su director ejecutivo 22,8 millones de dólares en 2024. El director ejecutivo de UnitedHealth Group recibió 23,5 millones de dólares. Estas no son nuevas empresas ni empresas que asuman riesgos. Se trata de empresas a las que el gobierno federal les paga cantidades garantizadas. La industria del marketing también se beneficia. Si tienes más de 60 años, lo sabes de primera mano. Durante el período de inscripción anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre), los anuncios de Medicare Advantage saturan la televisión, las redes sociales y los buzones de correo. Se estima que la industria gastó unos 4.800 millones de dólares en marketing en 2025, dinero que proviene de las primas, que provienen de los contribuyentes. Las personas mayores sanas y adineradas también se benefician. Los planes Medicare Advantage suelen ofrecer primas más bajas que el Medicare tradicional más Medigap y, a menudo, incluyen membresías de oftalmología, odontología y gimnasios. Para alguien que goza de buena salud y que rara vez utiliza la atención médica, estos planes pueden resultar ventajosos desde el punto de vista financiero. Los planes de prima de $0 que anuncia Joe Namath son reales, aunque conllevan desventajas que la mayoría de las personas no descubren hasta que necesitan atención. ## ¿Quién se queda atrás? Los pacientes con enfermedades graves enfrentan las consecuencias más duras. Los planes Medicare Advantage utilizan redes, autorizaciones previas y gestión de utilización de manera mucho más agresiva que Medicare tradicional. Una investigación de 2025 realizada por el Comité de Finanzas del Senado encontró que los planes Medicare Advantage denegaron 3,4 millones de solicitudes de autorización previa en 2024: el 21% de todas las solicitudes. Medicare tradicional no requiere autorización previa. Los pacientes con cáncer descubren que su oncólogo preferido no está dentro de la red. Los pacientes cardíacos aprenden que el especialista que necesitan requiere una autorización que demora tres semanas. Las personas que dividen su tiempo entre dos estados descubren que su red no viaja con ellos. La Kaiser Family Foundation descubrió que los afiliados a Medicare Advantage tienen más probabilidades de retrasar o renunciar a la atención debido a problemas de costo y acceso, a pesar de las primas más bajas de los planes. Cuando estaban gravemente enfermos, el 23% de los afiliados a Medicare Advantage informaron problemas al utilizar su seguro, en comparación con el 14% en Medicare tradicional. Los beneficiarios rurales se ven especialmente presionados. Las redes de proveedores limitadas en áreas rurales significan que los afiliados a Medicare Advantage pueden tener pocas o ninguna opción dentro de la red para atención especializada. Medicare tradicional, por el contrario, funciona con cualquier proveedor que acepte Medicare, casi todos. Las personas mayores de bajos ingresos enfrentan una trampa particular. Los planes Medicare Advantage a menudo parecen atractivos debido a esas primas bajas, pero los desembolsos máximos pueden alcanzar los $8,850 para atención dentro de la red. Alguien con ingresos fijos que desarrolle una enfermedad grave puede enfrentar costos catastróficos. Con Medicare tradicional más Medigap, los costos de bolsillo son muy predecibles y, a menudo, más bajos. ## El fracaso sistémico más amplio El programa Medicare Advantage revela cómo las estructuras de pago dan forma a los resultados más que las intenciones. El Congreso quería aprovechar la eficiencia del mercado. En cambio, creamos un sistema que: - Recompensa a las aseguradoras por la codificación de diagnóstico en lugar de la atención real - Incentiva a seleccionar beneficiarios más saludables - Penaliza a los enfermos graves con restricciones de acceso - Paga a las empresas privadas un 22% más por administrar los beneficios que ofrece Medicare tradicional a un costo menor - Canaliza miles de millones hacia marketing y compensación ejecutiva Como era de esperar, la respuesta regulatoria ha sido inadecuada. CMS endurece las reglas de codificación; los planes se adaptan. CMS requiere estándares de adecuación de la red; Los planes se cumplen en el papel mientras persistan los problemas de acceso. La estructura fundamental de pagos permanece sin cambios porque demasiados intereses poderosos se benefician del sistema actual. ## Qué mirar Varias tendencias merecen seguimiento: La consolidación continúa. Las compañías de seguros están comprando consultorios médicos, creando sistemas verticalmente integrados donde la aseguradora, la red y los proveedores son la misma entidad. Esto elimina la competencia teórica del mercado que justificó Medicare Advantage en primer lugar. El Congreso finalmente está notando la diferencia de costos. MedPAC ha recomendado reducir los pagos de Medicare Advantage a los niveles tradicionales de Medicare, una propuesta que ahorraría $93 mil millones al año. El lobby de los seguros luchará agresivamente contra esto. Observe cómo responden sus representantes. Las tasas de negación están aumentando. A medida que los márgenes se estrechan en otros sectores de la atención sanitaria, las aseguradoras se están volviendo más estrictas con las autorizaciones. La investigación del Senado encontró que las tasas de denegación han aumentado un 47% desde 2021. ## Qué puedes hacer Si se está acercando a la elegibilidad para Medicare, comprenda esto: Medicare Advantage tiene sentido para algunas personas en determinadas circunstancias, pero no es el beneficio puro que sugieren $4.8 mil millones en publicidad. Pregúntese: ¿Cuánto valora la elección de proveedor? ¿Tiene enfermedades crónicas que requieren especialistas? ¿Viajas? Medicare tradicional más Medigap cuesta más mensualmente pero brinda mayor acceso y previsibilidad. Si ya estás en Medicare Advantage y enfrentas problemas de acceso a la atención, no te lo estás imaginando. Presentar apelaciones. Denegaciones de documentos. Comuníquese con sus representantes en el Congreso. Las quejas individuales son importantes porque crean el rastro documental que eventualmente obliga a prestar atención sistémica. Lo más importante es comprender que esta no es una historia sobre el bien contra el mal o lo público contra lo privado. Se trata de estructuras de incentivos. Medicare Advantage se ha convertido en una transferencia de riqueza anual de 423 mil millones de dólares de los contribuyentes a las aseguradoras privadas, lo que produce peores resultados para los beneficiarios más enfermos a un costo más alto. Esa no es una declaración política. Es lo que muestran los datos cuando se leen los informes del MedPAC, las investigaciones del IG y los estudios académicos en lugar de sólo los comunicados de prensa. La pregunta es si a nosotros, colectivamente, nos importa lo suficiente como para exigir que el Congreso arregle la estructura de pagos. O si el lobby de los seguros, las empresas de marketing y la inercia del status quo seguirán prevaleciendo. En este momento, el dinero inteligente está en el status quo.